فرم

نام و نام خانوادگي :

نام پدر :

شماره ملي :

شماره شناسنامه :

تاريخ تولد :

/ /

صادره از :

وضعيت تاهل :

شماره همراه :

آدرس پست الكترونيكي :

نشاني منزل :

تلفن منزل :

گرايش تحصيلي(درپژوهشگاه شيمي) :

مقطع تحصيلي(درپژوهشگاه شيمي) :

سال ورودي :

سال فراغت از تحصيل :

وضعيت شغلي :

شاغل
غير شاغل
مرتبط بارشته
غير مرتبط با رشته

وضعيت تحصيلي فعلي(رشته و محل تحصيل اخرين مدرك ) :

عنوان شغلي(زمينه فعاليت شغلي) :

محل كار :

نشاني و تلفن محل كار :

آيافعاليت شماحاصل كارآفريني بوده است :

بله
خير

مهارتها،تجربيات وتوانائيها :

پيشنهادات :

مايليددرامورانجمن دانش آموختگان همكاري كنيد؟ :

بله
خير

متقاضي كداميك از خدمات احتمالي انجمن هستيد :

كارت عضويت
همكاري در همايشها
عضويت در كميته هاي تخصصي
بازديدهاي علمي
ساير